西咸新区沣东新城泰和医院是西安市城镇职工和城乡居民医疗保险定点医疗机构、西安市和西咸新区城乡居民“直通车报销”定点医疗机构。

西安市城乡居民基本医疗保险政策宣传

一、参保范围

具有西安市城乡居民户籍或取得西安市居住证且未纳入城镇职工医疗保险的非从业人员（12周岁以下儿童的监护人具有本市户籍或居住证可视同取得居住证）；西安市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立院校、成人院校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本、专生、全日制研究生（不含在职本科生和研究生），中专、技校学生；国企破产企业退休人员和困难企业职工可自愿参加；原城镇集体企业未参加城镇职工医疗保险的退休人员、下岗失业人员可自愿参加；灵活就业人员；新生儿出生当年以自然人身份随母参保登记；其他按规定应参加城乡居民基本医疗保险的人员。

二、筹资政策

1.我市执行全省统一个人缴费标准。实行个人缴费与财政补助相结合为主的筹资方式，每年筹集，自然年运行。2020年我市城乡居民医疗保险筹资标准为个人缴费250元，各级财政补贴不低于520元。农村建档立卡贫困户（不含2014年、2015已脱贫户）、未纳入建档立卡范围的最低生活保障对象参保个人缴费按每人60元执行。特困人员（城市“三无”、农村“五保”）及贫困重度残疾人无需个人缴纳参保费用。

2.新生儿当年参保不缴费，出生6个月内，办理参保登记手续，从出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇，出生当年单独享受一个封顶线。6个月后办理参保登记手续，次月享受待遇。

三、待遇保障

（一）门诊慢性病

1.门诊慢性病分类（四类）：门诊慢性病Ⅰ类（8种）：恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症。

门诊慢性病Ⅱ类（15种）：肝硬化失代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强制性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭。

门诊慢性病Ⅲ类（15种）：骨髓增生异常综合征、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压2级以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症减、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核。

门诊慢性病Ⅳ类（3种）：大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病。

患两种及两种以上同类门诊慢性病，只享受一种疾病的封顶线。患Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类慢性病中两种及两种以上不同类门诊慢性病，封顶线就高不就低，只享受一种疾病的封顶线。

2.门诊慢性病起付线为350元（Ⅳ类慢性病不设起付标准），支付比例65%（Ⅳ类慢性病为70%），其中多耐药肺结核70%。统筹基金最高支付限额分别为Ⅰ类2万元，Ⅱ类8000元，Ⅲ类5000元，Ⅳ类大骨节病470元、中重度氟骨症630元、慢性克山病1500元。贫困人员封顶线提高20%。

3.申请流程：

（1）定点医疗机构申报流程：参保人员在有“门慢”申请资格的定点医疗机构(二级乙等以上)因相关慢性病就诊出院后，携身份证在该院医保办领取并填写《西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，经2名医师审核签名(其中一名为副主任医师以上资质)，医保办确认盖章后，由定点医疗机构将申请鉴定表内容录入医疗保险信息系统，上传到参保患者对应的区县医疗保险经办机构审核确认。

（2）医疗保险经办机构申报流程：异地参保人员在异地医保定点医疗机构因相关慢性病就诊出院后，填写《西安市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》，并提供以下资料:1、身份证复印件；2、申报病种住院病历复印件(二级及以上医院住院资料）；3、门诊病历或抢救病历复印件；4、医院诊断证明书复印件；5、相关检查报告单、化验单的复印件。经社区或村，报参保地所属医疗保险经办机构审核认定。

四、统筹标准

恶性肿瘤放化疗：恶性肿瘤患者一个医疗保险年度内在同一家定点医疗机构住院连续放、化疗治疗的只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。

五、异地就医  参保人员通过规范转诊或备案在统筹区域外异地就医直接结算定点医疗机构就医的，医疗费用按照就医地支付范围和西安市支付比例结算。未经规范转诊或备案的，自行在统筹区域外定点医疗机构就医的，医疗费用按我市同级别医疗机构支付比例的50%予以支付。参保居民在统筹区外非定点医疗机构就诊的，医保基金不予支付（急救、抢救除外）。

六、规范转诊  我市就医实行分级诊疗制度，参保居民根据就医需求优先选择二级及以下定点医疗机构就诊。参保居民选择三级或三级特等定点医疗机构就诊，持二级定点医疗机构转诊单，三级定点医疗机构住院起付线降低200元，三级特等定点医疗机构住院起付线降低300元。

在二级及以上定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级或三级特等定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分；康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。

七、不予支付费用  应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三方负担的；应当由公共卫生负担；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检等；不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定的项目范围的。国家另有规定的除外；国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。