保有关规定 :



    一、床位费：20元/天。个人负担：在职16％；退休14％，超


出20元以上的费用全部个人负担，并签订医患协议书。

     二、起付标准（门槛费）：全部自负。超出起付标准以上、最高支付限额以下的费用按医保规定相关比例结算（在职个人负担16％；退休负担14％），低于起付标准的费用全部自负。
       三级医院起付标准：（一个年度内）
               第一次住院：850元
               第二次住院：660元
               第三次住院：400元
     三、住院定额标准：5000元/人次；最高支付限额：45000元（一个年度内统筹支付45000元以上部分进入大额、个人负担：10%。不包括超范围自费和个人自付部分。）
     四、重大疾病医疗补助费：由在职和退休人员按8元/人*月缴（未缴费者不能申办重大疾病医疗补助费）。一个年度内超过统筹最高支付限额4.5万以上、（不包含自费及自付部分）25万以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由重大疾病医疗补助金支付90％，个人负担10％。
    五、恶性肿瘤门诊放疗、化疗需由首诊医院制定放疗、化疗计划，经省医保审核备案方可挂账治疗。费用个人负担30％，医保负担70％。化疗药品限《省医保药品目录》中抗肿瘤药品，并执行药品目录中病种限制的有关规定。

六、单病种有关规定：临床科室经诊治医师填写陕西省省直机关单位

参保职工门诊（住院）特殊检查、治疗项目申请表（按内容要求详细

填写），科主任审查签字后送医保办审核备案。因患者要求使用的材

料费超出单病种限价标准的，科主任在使用前应将材料的费用、国产

或进口、预计本次治疗的总费用等情况向患者及家属说明并签订医患

协议书，超出单病种限价费用由个人负担。单病种及费用限额如下：

  1、冠状动脉支架置入术：         4万元

                         （每增加一个增加2万元）

  2、冠状动脉搭桥术：                 5万元

  3、安装（更换）心脏永久起搏器：4万元

  4、人工髋关节置换术：             3.5万元

  5、人工膝关节置换术：             4万元

  6、人工心脏瓣膜置换术：          5万元

  7、脊柱内固定系统手术：          4万元

  8、脑血管畸型介入手术：          5万元

9、心脏射频消融术：                  2.5万元

10、肾移植术：                            4.5万元

七、按项目结算的病种有：

   1、恶性肿瘤手术患者的治疗；

   2、 脑出血手术患者的治疗；

   3、急性坏死型胰腺炎患者的治疗；

         4、急重症肝炎出现肝昏迷患者的治疗。

八、门诊特殊检查、治疗：门诊医师应填写《省医保门诊特殊检查、

特殊治疗项目审批表》，医保办审

批。费用个人负担30％，医保负担70％。特检特治范围及阳性率要求

如下：

1、CT和SPECT：                    阳性率大于75％

2、核磁共振（MRI）：            阳性率大于75％

3、心脏彩色B超：                    阳性率大于80％

4、经颅彩色多普勒血管检查（TCD ）

                                               阳性率大于75％

5、电子胃镜                              阳性率大于90％

6、电子结肠镜                          阳性率大于75％

7、24小时动态心电图               阳性率大于90％

8、高压氧仓治疗    
        
9、核素扫描

10、支气管镜检查

11、体外振波碎石治疗泌尿系统、胆道结石

12、体外射频治疗重度前列腺肥大

13、宫腔镜检查

九、门诊各外科、急救中心、口腔科、眼科、耳鼻喉科诊室医师在接诊外伤医保患者书写门诊病历时要详

细询问外伤原因（交通肇事、打架斗殴、酗酒等），相关科室收治时亦要详细询问，并且住院病历应详细

准确，如实记录。

十 、门诊慢性病病种和医疗费用年度限额为：

1、原发性高血压:    A    2400元

                            B    3600元

2、冠状动脉硬性心脏病 :        4200元

3、动脉硬化性脑梗塞后遗症：A    3600元

                                        B    4200元

4、脑栓塞后遗症:     A    3600元

                             B    4200元

5、脑出血后遗症:      A    3600元

                              B    4200元

6、慢性再生障碍性贫血:    4200元

7、风心病 :          4200元

8、糖尿病：    A    3600元

                     B    4800元

9、肝硬化(失代偿期):    4800元

10、慢性阻塞性肺病 :   4800元

11、精神分裂症:    2400元

12、系统性红斑狼疮 :   3600元

13、帕金森病 :   3600元

14、恶性肿瘤  :  3600元


十一、药物使用按《2010年版省医保药品目录》执行

甲类药品：在职个人负担16％；退休个人负担14％

乙类药品：≤5000元，个人先付8％，剩余费用按在职负担16％；退休个人负担14％。

               ＞5000元，个人先付10％，再按有关规定执行。

               丙类药品：全额自付。

十二、省直机关公务员在以上门诊慢性病基础上新增9种病种:

  1、慢性肾小球肾炎 300 /月限额、  3600/年限额、支付年限2年

  2、慢性病毒性肝炎 300 /月限额、3600 /年限额支付年限2年

  3、精神疾病(情感障碍、器质性精神障碍) 200 /月限额、 2400/年限额、支付年限2年

  4、类风湿性关节炎 200 /月限额、2400 /年限额、支付年限2年

  5、原发性心肌病    400 /月限额、4800 /年限额、支付年限2年

  6、癫痫      200 /月限额、 2400 /年限额、支付年限2年

  7、慢性肺源性心脏病 400 /月限额、4800 /年限额、支付年限2年

  8、慢性支气管炎    300 /月限额、  3600 /年限额、支付年限2年

   9、胃十二指肠溃疡（伴有并发症） 200 /月限额、  2400 /年限额、支付年限1年

  省级门诊特殊慢性病起付标准仍定为650元。

十三、医用体内置放材料结算标准：执行国内普及型的最高限价，低

于最高参考限价的，按实际价格结算；超过最高参考限价的，按最高

参考限价结算，先由参保人员个人自付10%后，其余部分按基本医疗保

险的有关规定支付。超过最高限价部分，由患者自付。

                      体内置放材料国内普及型最高限价如下：

     （1）心脏起博器：单腔17650元/台，双腔38000元/台；

     （2）人工关节（人工全髋关节14430元/套，人工膝关节17050元/套）；

    （3）人工晶体：硬性晶体800元/只，折叠晶体1200元/只；

   （4）胸主动脉支架；10000元/个；

   （5）冠状动脉支架：11730元/个；

   （6）球囊：4150元/个；

   （7）二尖瓣球囊：13250元/个；

   （8）滤器：19750元/套；

   （9）髂动脉支架：18000元/个；

  （10）心脏射频消融导管：10000元/个；

  （11）血管支架：1750元/个；

（12）气管支架：4000元/个；

（13）食道支架：2940元/个；

（14）直肠支架：5000元/个；

（15）胆道支架：4000元/个；

（16）幽门支架：5000元/个；

  （17）十二指肠支架：2500元/个；

  （18）脊柱内固定系统：16000元/套；

  （19）化疗泵：1000元/个。
       十四、付厅级以上医疗照顾人员：挂号费50元/人次（挂账），住院床位费：50元/天，超出部分自付并签定医患协议书。
     十五、门诊特殊治疗范围：
1、慢性肾功能衰竭：腹膜透析、血液透析320元/次，每月用药限红细胞生成素12支（3000U/支），骨化三醇30粒；每两周透析不超过5次；每个每月限用透析器2个，管路3根。费用个人负担10％，统筹负担90％。
2、肾移植术后病人：服用进口抗排斥药，以国产同类产品价格为准。个人负担10％，统筹负担90％。已办理特殊治疗专用病历的患者，须持专用病历及相关医疗机构开具的治疗方案到省医保中心办理07年度审核确认盖章。
抗排异药的服用剂量原则上按法定说明书规定剂量核准，需联合用药的，原则上最多不超过2种，特殊事项由省医保中心审核确认。
3、恶性肿瘤病人：门诊放、化疗凭首诊医院出具的疾病诊断证明及治疗方案到省医保中心审核备案。化疗药品限《省医保药品目录》中的抗肿瘤药品，并执行药品目录中关于病种限制的有关规定。费用个人自付10％，统筹支付90％。乙类药品按新规定执行。

2011年度西安市城镇职工医保待遇调
整：
一、就医管理规定：
医院必须严格执行首诊负责制和出入院标准，入院标准根据国家卫生部关于疾病诊断、书写、统计，统一使用国际疾病分类标准（ICD-10）的规定。出院时最后诊断的第一诊断也必须符合（ICD-10）标准。
二、医保住院患者计算住院次数规定：一次住院超过3个月以上者每3个月作为一次住院对待。
三、起付标准（门槛费）：
三级医院（一个年度内）第一次住院：800元
                             第二次住院：550元
                             第三次及以上住院：350元
在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。
四、床位费20元/天。超出20元以上的费用全部个人负担，并要签订医患协议书。
五、 住院定额：5800元/人次；统筹最高支付限额为：50000元。
        2011年5月1开始（以患者入院日期为准），西安市医保患者住院医疗费用个人负担比例：起付标准以上---至1万元：在职个人负担：15%、西安市医保报销：85%，1万元至----5万元：在职个人负担：11%、西安市医保报销：89%。在一个自然年度内住院西安市医保报销累计超过5万元至----40万元，个人负担：5%、西安市医保报销：95%。退休人员：个人负担比例按在职职工相应标准将低3%执行。
六、住院患者出院带药规定：
     1、一般病种限15日用药量
     2、肿瘤化疗病人限30日用药量
一般病种限5种药品，患多种疾病病人或肿瘤病人限六种药品，同类药品限三种。
七、诊疗项目管理规定：
1 、住院期间所做的各项检查和治疗项目必须详细记录并符合医保规定支付范围内。
2、 超出医保支付范围的医疗服务，应征得参保患者或家属同意（签文字协议）并认真填写《超基本医疗保险服务范围医患协议书》，主管医师、患者或家属均在协议书上签字。
3、严格按照《陕西省医疗服务项目价格》标准收费，不得重复收费。
4、参保职工因多种疾病住院治疗时，在一个治疗周期结束后，经相关专科会诊确需转科治疗时，需由转出科室提出申请，填写《转诊转院申请审批表》103表，该科主任签字，医保办审批。严格控制院内转科（控制在当月参保职工住院人数3%内）。转出时医疗费用超过定额标准130％时,给予两个平均定额标准时, 给予两个平均定额,否则按一个定额标准给付院方。


八、用药管理规定：
1、          不得随意使用《基本医疗保险药品目录》以外的药品（简称自费药），但抢救用药可适当放宽。
2、          严格掌握适应症的使用：人血白蛋白、新鲜全血、成份血、脂肪乳。
3、          使用人血白蛋白，脂肪乳的适应症：肝、肾功能衰竭引起腹水；恶性肿瘤患者出现低蛋白血症危及生命并紧急抢救时。
4、          使用新鲜全血的适应症：血液病、大手术术中用血、各种原因造成内外出血危及生命。（HB低于70g/L或RBC压积小于30%）
5、          使用适应症及用量由主治医师提出申请，科主任审核，业务院长核准，本院医保办备案或审批。
6、          费用个人负担30%，医保负担70%。
7、          自费药品费用不得超过本月住院医疗总费用的2%。
8、        乙类药：根据西安市药品目录中注明的参保个人先自付的比例(10%)后，再按有关规定支付计算。
9、          使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予以支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。
10、      备注栏內注明只限门诊使用的药品，由参保职工个人账户支付，统筹基金（医保）不予支付。

九、门诊特检特治规定：门诊医师应填写《市医保门诊特殊检查、特殊治疗项目审批表》（101表），医保办审批。阳性率如下：
1、CT和 ECT：       阳性率大于75%。
2、核磁共振：         阳性率大于75%。
3、TCD ：            阳性率大于75%。
4、电子结肠镜：       阳性率大于75%。
5、电子胃镜 ：        阳性率大于90%。
6、动态心电图 ：      阳性率大于90%。
7、心脏彩超 ：        阳性率大于80％。
8、高压氧舱治疗：  9、体外振波碎石治疗： 泌尿系结石。
10、体外射频治疗前列腺肥大：由医师填写101表，科主任签字，本院医保办审批方可进行。个人负担30%，医保支付70%。
十、大额医疗补助有关规定：对超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，可由大额医疗补助保险基金进行偿付。市医保规定一个年度内超过统筹基金最高支付限额5万元以上（个人负担费用除外）40万元以下的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由大额医疗补助金支付95％，个人负担5％。并填写补充医疗保险《公务员医疗补助》申请表。
西安市 医保基金支付门诊慢性病补助费用最高限额如下：
    1、冠心病：                      2300元
    2、肺心病：                      3500元
3、高血压2期：                   2300元
4、高血压3期：                   2800元
5、脑血管病恢复期：              2800元
6、肝硬化失代偿期：              3500元
7、糖尿病：                      2300元
8、慢性肾小球肾炎：              2300元
9、恶性肿瘤晚期：                4500元
10、精神疾病：                   3500元
11、红斑狼疮：                   2800元
12、帕金森综合征：               2800元
2011年新增加病种
1、慢性活动性肝炎：              2800元
2、血友病：                      3500元
3、白血病：                      4500元
4、慢性再生障碍性性贫血：        4500元
5、多耐药肺结核：                2800元
                     慢性病报帐有关规定：
1.   一年度报帐一次、次年初开始办理上一年度费用。
2.  总费用中扣除门槛费（700元）、剩余费用医保负担 70%、个人负担30%。
备注：新调整的标准从2011年5月1日开始实行。