吞咽正常和异常表现
吞咽障碍（SwallowingDisorders或dysphagia）是指不能够将食物由口腔送入胃内，不包括食物入口（Feedingdisorder是指不能将食物摄入口内）和胃排空异常（胃的出口堵塞，食物不能从胃进入小肠）。在美国，每年1000万人患有吞咽困难。

吞咽是最复杂的躯体反射之一，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调.吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎(可反复发生)，甚至窒息而死亡。

从吞咽开始到食物到达贲门，经历上述复杂的过程，所需时间仅为几秒钟。这表明正常人类的吞咽反射弧上某个环节受损伤时，就会发生吞咽困难。吞咽困难的患者有的会因被吞咽的食物经常误入气管而引起肺部感染即所谓的吸入性肺炎而丧生。故在发病初期出现吞咽活动不协调、吞咽时常发生呛咳现象，就应引起注意并及早检查治疗。

吞咽生理 折叠 编辑本段
正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经及颈丛共同参与完成。吞咽分为：

(1)制备相食物由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭分别嚼碎和操纵。

(2)口腔相此期舌上的食物被主动送至口腔后部，舌将食物压入咽部。

(3)咽相食物由咽部运送至食管。这是一种反射活动。

(4)食管相食团因重力及食管蠕动顺食管进入胃中。

病因 折叠 编辑本段
各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，如因口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍。本章主要介绍康复工作中较常见到的神经系统疾病引起的吞咽障碍，表现为口控制能力和食物咀嚼能力减弱；吞咽反射出现延迟；吞咽后，咽部遗残留食物；在吞咽过程中，残留食物被吸入气管。

评定 折叠 编辑本段
(1)筛查吞咽障碍是否存在；

(2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据；

(3)确定患者有无误咽的危险因素；

(4)确定是否需要改变提供营养的手段；

(5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。

评定方法 折叠 编辑本段
咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段(两个箭头之间为其长度).

摄食前的一般评价

1）基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。

2）全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否适合摄食

3）意识水平：用GlasgowComaScale等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。

4）高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感及智力水平有无问题。

吞咽功能评价

1）口腔功能：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉、随意性咳嗽等。

2）吞咽功能：在床边可进行的测试有以下两种：①“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。②“饮水试验”：让患者喝下一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。

吞咽过程评价

1）先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食欲。

2）准备相：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。3）口腔相：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。

4）咽部相：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。

5）食管相：胸口憋闷、吞入食物逆流。

辅助性检查

为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，可采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。

治疗 折叠 编辑本段
1.意义早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。同时可以增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。

2.介入时间吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，无恶心、呕吐、腹泻等；能听从张口提舌的提示，可进行康复训练行（发病48h后）；病情严重者，于病情稳定后开始康复训练（7d～20d后）。

康复训练 折叠 编辑本段
（1）准备训练之前，对患者进行康复训练教育，有言语障碍者可利用文字或交流图板及其它有效方式，饭前30min开始训练。放松准备操：端坐椅子或床上，双手放在腹前，吸气、呼气各3次，左、右摇头部各3次，左、右侧转头各3次，耸肩、放松各3次，上半身向左、右倾斜各3次，动作应轻柔。

（2）基础训练

1）口腔周围肌肉的运动训练：唇运动：包括闭唇、噘嘴和唇角上抬。患者紧闭唇，治疗师将食指与中指分别压于上下唇，用力掰开双唇，促进闭唇力量。患者用力噘嘴，治疗师用食指置于唇角向外拉，给予阻力。患者微笑，治疗师将中指置于口角，抵抗唇角上抬。用冰块沿口角向面颊快速轻擦，可促进唇角上抬。颌运动：包括张颌和闭颌。患者张嘴时，治疗师手放在下颌下，向上推，抵抗下颌的向下力量。闭颌时，患者用力咬合，治疗师向下拉下颌，施加反向力。舌运动：包括伸出、侧伸、舌尖舌根抬高。要求患者尽可能地向外伸舌。用勺子或压舌板给予阻力。用压舌板或勺子在舌中部快速向内压。伸舌舔吸管或果冻。舌侧伸时，用压舌板给予阻力。舌在口内将两侧面颊顶起，给予阻力。于唇角放置果冻，患者用舌舔。舌尖做顺时针逆时针清扫牙齿动作。用压舌板快速用力向下压舌根部，然后用压舌板抵抗舌根部抬高。发“k”音，也有助于舌根部抬高。

2）寒冷刺激法：①吞咽反射减弱或消失时:用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，可提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。 ②流涎对策:对颈部唾液腺用冰块按摩，直至皮肤稍稍发红。1日3次，每次10分钟

3）屏气－发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。然后突然松手，大声用力发“a”音。也可改为推墙。或者患者试图发声时，治疗师在前面将双手置于患者双肩给予压力，发声时患者推动身体向前，抵住治疗师的手。此运动可以训练声门闭锁功能、强化软腭肌力，有助于除去残留在咽部的食物。

4）咳嗽训练：患者反复咳嗽，清嗓子，促进喉部闭锁的效果。

5）构音训练：病人张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，每次每音发5次。也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段最熟悉的歌，鼓励大声唱，通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。

6）呼吸训练：通过延长呼气吸气，控制呼吸能力。具体操作参见呼吸系统疾病章节。

7）屏气吞咽：丧失呕吐反射、咳嗽反射、声带麻痹易造成吸入性肺炎。可改善进食步骤，进行声门上吞咽，防止误咽。方法是，咀嚼－吸气－屏住呼吸－吞咽－咳嗽－吞咽。

8）吸吮和喉头上举训练：患者食指带上胶套，放在治疗师的口中，治疗师吸吮手指。然后患者把手指放在自己口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉。反复练习，直到产生中度的吸吮力量。患者把自己的手指置于治疗师的甲状软骨上缘，在治疗师吞咽时，感觉它的运动。然后患者将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作。